Il Mulino: Management, economia e politica sanitaria

In tempi di crisi la prevenzione sanitaria è a rischio. La sua stessa natura, caratterizzata da effetti talora duraturi ma con una latenza variabile e sempre presente, la rende una "vittima designata" nei momenti dei tagli e ridimensionamenti. Le difficoltà finanziarie, tuttavia, possono diventare un'occasione per ripensare la prevenzione come un sistema per fare buoni investimenti in salute. In un contesto in cui è necessario un controllo rigoroso della spesa pubblica, è certamente più utile valorizzare gli interventi efficaci piuttosto che concentrarsi sulla sola riduzione dei costi. In questa direzione si orienta l'edizione 2013 del Rapporto Prevenzione, promosso dalla Fondazione Smith Kline e dalla Società Italiana di Igiene, Medicina preventiva e Sanità pubblica (S.lt.l). Il volume, dopo un aggiornamento delle attività dell'Osservatorio Italiano sulla Prevenzione (OIP) che si configura sempre più come centro di monitoraggio stabile sulle attività di prevenzione in Italia, approfondisce il tema dell'economia della prevenzione. Numerosi e autorevoli sono i contributi, legati da un unico filo conduttore: gli interventi di prevenzione primaria e secondaria, condotti con approcci di popolazione, per individui a più alto rischio o anche personalizzati, se di efficacia e costo-efficacia dimostrate, continuano a essere tali anche in tempo di crisi e rappresentano ottimi investimenti.

La crisi continua a colpire il nostro Paese e non risparmia il sistema sanitario che, nel suo complesso, è stato già messo a dura prova dai tagli operati dal governo e dalle difficoltà economiche delle famiglie. In questo scenario la Fondazione Smith Kline prosegue anche quest'anno - attraverso analisi e proposte - nel tentativo di limitare il pessimismo verso il futuro. Il Rapporto 2013 evidenzia il contributo allo sviluppo che può derivare dal sistema sanitario anche in momenti di grave incertezza. È un atto di fiducia nel sistema sanitario nazionale, con le sue intelligenze, il patrimonio di conoscenze e di operatività e le sue potenzialità, e nell'Italia, ancora in grado, nonostante tutto, di rispondere positivamente a stimoli e impulsi provenienti da cittadini, operatori e programmatori che credono in una vita migliore per la collettività. La prospettiva del volume si ispira alla logica di un sistema sanitario nazionale che non è solo fonte di costi e di problemi organizzativi, ma rappresenta un nucleo importante per la continua formazione di capitale sociale, condizione centrale per una crescita armonica della società.

Il medico è una presenza fissa nella nostra società. Balzac lo affianca al prete e all'uomo di legge, "l'uno medica le piaghe dell'anima, l'altro quelle della borsa, il medico quelle del corpo". Nel corso del tempo queste tre figure hanno perso la loro "carnalità" per divenire tre icone, una sorta di "Santissima Trinità" dei nostri villaggi. In questa rappresentazione, tuttavia, il personaggio centrale è il medico; mentre gli altri due, a seconda dei Paesi e delle epoche, possono cambiare. E i medici, dal canto loro, cosa pensano? Vi è stato un episodio significativo che ha determinato la loro scelta? Quando si sono sentiti medici per la prima volta? Che rapporto hanno con i pazienti e i colleghi? Che ne è dei loro sentimenti, emozioni, paure, desideri? Come si costruisce la distinzione sociale fra clinici e chirurghi? Differenziando le "motivazioni" della scelta dal "modo" in cui si esercita la professione, l'autore cerca di decifrare la "scatola nera" dell'identità medica. E lo fa raccogliendo le storie di medici di varia specialità, diversi per età e collocazione lavorativa, che, proprio come capita ai personaggi di Pirandello evocati nel titolo, si raccontano in prima persona. Le loro storie appaiono singolarmente vicine a quelle di medici in carne ed ossa di altre patti del mondo o di dottori "immaginari" creati dalla fantasia di grandi scrittori-medici (Bulgakov, Cechov, Celine, Conan Doyle, Cronin, Munthe ecc.).

L'importanza strategica della prevenzione e la necessità di adeguati investimenti in questo settore continuano ad essere, in Italia forse più che altrove, fortemente sottostimate. Sebbene i diversi atti programmatici e legislativi intervenuti negli ultimi anni, comprendenti i Piani Nazionali della Prevenzione 2005-2007 e 2010-2012, appaiano indicare un'importante inversione di tendenza, la convinzione, fra gli studiosi di sanità pubblica e gli operatori del settore, è che il cammino da fare per il raggiungimento nel nostro paese di una prevenzione realmente al passo con i tempi è ancora lungo. In quest'ottica si inserisce l'iniziativa della Fondazione Smith Kline di costituire un gruppo di esperti con l'obiettivo di pubblicare un Rapporto Prevenzione annuale, suddiviso in una prima parte dedicata alle attività dell'Osservatorio Italiano sulla Prevenzione (OIP) ed una seconda parte relativa ad uno specifico tema di approfondimento. Il volume di quest'anno si apre con l'aggiornamento delle attività dell'Osservatorio - che si va configurando sempre più come un centro di monitoraggio stabile sulle attività di prevenzione in Italia - e prosegue con l'obiettivo di approfondire il tema della governance della prevenzione e di analizzare, anche in chiave propositiva, il modello della programmazione della prevenzione in Italia, che, essendo da poco decollato, fisiologicamente necessita di ulteriori e continui perfezionamenti.

Nella tradizionale linea di attenzione agli aspetti di confine tra clinica, organizzazione ed economia, la Fondazione Smith Kline dedica il Rapporto 2012 al tema del contenimento dei costi nei servizi sanitari, il momento è particolarmente delicato: in tutto il mondo si susseguono interventi intesi al risparmio, talvolta con modalità e motivazioni serie ed accettabili, talaltra meno; in questa prospettiva è necessario apportare contributi sereni e fondati. Non si può - certo - dimenticare che la gravità della situazione economica a livello internazionale impone severi obblighi, proprio per prevenire crisi che metterebbero a rischio la struttura di fondo del sistema sanitario, cioè i criteri di universalità ed uguaglianza. Il diritto alla salute, pur nella molteplicità delle sue definizioni e aspetti, è un credo intorno al quale devono organizzarsi le reti della complessità politica e pratica; la presenza di questo ideale e la coscienza del suo fondamentale valore portano necessariamente a modificare i parametri ed il comportamento dei sistemi di sanità e di promozione e tutela, collettivi ed individuali: ponendo comunque ogni impegno - come mostrano le riflessioni contenute nel volume - nella salvaguardia di un sistema che è fra gli indici di civiltà di un Paese.

La legge 833 del 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, dichiara che il SSN è destinato, con i suoi servizi, strutture e attività, "alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione". "Promozione e mantenimento": la prevenzione, dunque, in primo piano. Eppure, ancora oggi, per la prevenzione non si riesce a spendere la quota del 5% del fondo sanitario, prevista per legge. Di fronte a tale situazione, la Fondazione Smith Kline, nell'ambito delle attività istituzionali dedicate alla propria area operativa di medicina preventiva e in collaborazione con la Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (S.lt.l.), ha intrapreso interventi intesi a favorire il passaggio dal "modello malattia" al "modello salute"; vale a dire la transizione almeno parziale dell'oggetto di intervento del Servizio Sanitario Nazionale dall'individuo malato alla popolazione sana, così da prevenire la malattia. Di qui l'iniziativa del Rapporto Prevenzione, attualmente alla seconda edizione, articolato in due parti. La prima, dedicata alle attività dell'Osservatorio Italiano sulla Prevenzione, che si propone, attraverso una metodologia condivisa, di acquisire e diffondere informazioni e "best practices" attraverso un metodo di raccolta ed analisi dei dati standardizzata. La seconda, dedicata ogni anno ad un approfondimento tematico: per il 2011, "Le attività di prevenzione".

La legge 833 del 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, riaffermando la previsione costituzionale secondo cui "la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività", dichiara che il SSN è destinato, con i suoi servizi, strutture e attività, "alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione". La prevenzione, dunque, in primo piano. E "promuovere comportamenti e stili di vita per la salute" è primario e costante obiettivo dei Piani sanitari nazionali. Eppure, ancora oggi non si riesce a spendere per la prevenzione la quota del 5% del fondo sanitario, prevista per legge. Di fronte a tale situazione, la Fondazione Smith Kline, nell'ambito delle proprie attività istituzionali in tema di medicina preventiva, ha deciso di intraprendere studi e interventi tesi a identificare le cause che impediscono al SSN di sviluppare pienamente il passaggio dal modello malattia al modello salute, ossia da una scala di sopravvivenza ad una scala di promozione. Nasce così il Rapporto Prevenzione, articolato in due parti: la prima, dedicata alla costituzione di un Osservatorio nazionale della attività regionali di prevenzione, che si propone di acquisire e diffondere informazioni e best practices attraverso un metodo di raccolta ed analisi dei dati standardizzata; la seconda, dedicata ogni anno ad un approfondimento tematico: per il 2010, "la formazione per la prevenzione".

Il processo di affermazione del federalismo in sanità - caratterizzato da un buon livello di consenso culturale e politico, e che ha ormai dimostrato, fra luci ed ombre, la concreta possibilità di raggiungere migliori risultati rispetto al passato sia sul piano degli output, della qualità organizzativa del sistema, sia su quello degli outcome, dei risultati - necessita comunque di un ulteriore momento di riflessione ed approfondimento a fronte dei decisivi passaggi giuridico-istituzionali che si rendono necessari, nonché delle profonde criticità economiche che tutto il pianeta sta attraversando. La crisi colpisce infatti i sistemi sanitari di tutto il mondo, schiacciati fra l'aumento dei costi e la continua necessità di adeguamento dei modelli organizzativi. Pure in tale quadro, non vi è tuttavia nulla di particolarmente negativo nello scenario italiano, ma anzi dall'attuale vivace dibattito si può costruire una rilettura serena delle competenze nazionali e di quelle decentrate a livello regionale e degli enti locali. Il Rapporto Sanità 2010 intende offrire un contributo "forte" alla discussione sul nuovo assetto che attende il nostro sistema sanitario, evitando banalizzazioni, fughe in avanti o inattuali ripensamenti.

Risale agli anni Novanta l'introduzione delle innovazioni più rilevanti nel Servizio sanitario nazionale: aziendalizzazione, contabilità economica, valorizzazione delle prestazioni a tariffa. Su quest'ultimo argomento la Fondazione Smith Kline ha dedicato sinora due volumi: "Politiche innovative nel SSN: i primi dieci anni dei DRG in Italia" (a cura di N. Falcitelli e T. Langiano, 2004) e "La remunerazione delle attività sanitarie" (sempre a cura di N. Falcitelli e T. Langiano, 2006). Questo nuovo volume ritorna al sistema di finanziamento per DRG (Diagnosis-related group, raggruppamenti omogenei di diagnosi), che ha rappresentato una novità rilevante non tanto per gli aspetti strettamente economico-finanziari, quanto piuttosto per le conseguenze che ha determinato sull'organizzazione dell'ospedale. I DRG hanno dato il via a una vera e propria rivoluzione culturale, modificando o comunque inserendo nuove prospettive su cui applicare le cure e le modalità di erogazione delle stesse. Inizialmente guardato con sospetto soprattutto dalla classe medica, il sistema ha invece contribuito positivamente alla definizione in termini clinici ed economici del "prodotto" dell'ospedale. Ora che l'iniziale diffidenza da parte dei professionisti sembra superata, questo volume si propone di offrire alla riflessione alcune prospettive per superare le criticità che si sono via via presentate in questi primi anni.

"Una delle conquiste più significative della cultura che caratterizza le aziende sanitarie è stato il riconoscimento teorico, ma prima ancora di fatto, della complessità come categoria che ne permea la vita e quindi anche l'organizzazione. Il riconoscimento della complessità impone prima di tutto di accettare la logica dell'imprevedibilità dei fenomeni, della difficoltà nella costruzione di un rapporto tra azioni e risultati, della capacità di automodellazione delle realtà sociali. La nostra preparazione - cui ci si augura di portare un contributo attraverso il presente volume - consiste soprattutto nel portare avanti un modello di governo che riconosca la complessità e quindi l'esigenza di creare attorno alla situazione di crisi un consenso diffuso, frutto di una collaborazione ricercata ed acquisita verso obiettivi condivisi. Nel tempo delle difficoltà - che sono particolarmente profonde in questo momento storico - la complessità diviene un vantaggio, perché permette alla grande nave dell'azienda di navigare a velocità diverse, adattandosi alla domanda dei cittadini, ma anche alle disponibilità del momento, senza per questo dover rinunciare alla propria missione."

Il rapporto con il medico curante è un'esperienza caratterizzata da vicende alterne e risultati diversi. Attorno a questo tema si è molto discusso, con varie tonalità, che vanno dalla critica più aspra all'accettazione di qualsiasi atteggiamento. Oggi il progresso tecnologico ha dapprima offuscato, e poi valorizzato il ruolo della relazione medico-paziente nella cura. La cultura medica contemporanea ha ridato infatti importanza e dignità ad atteggiamenti che nella medicina prescientifica avevano grande rilievo, perché costituivano la sola caratteristica dell'atto di cura. La relazione è ritornata ad avere un ruolo centrale e non per un atteggiamento superficialmente umanitario, ma perché ritenuta strutturale agli interventi sanitari, condizione irrinunciabile per il loro successo. Ma il medico di oggi conosce l'arte della relazione? Nel curriculum degli studi non viene insegnata, dunque si fonda sulla capacità naturale e sull'esperienza che affina il sentire. Ciò provoca grandi differenze e talvolta grandi carenze; inoltre aumenta la sofferenza di pazienti e famiglie, che non ricevono le indicazioni necessarie alla cura e si sentono lesi nella loro dignità e menomati nella libertà. Fortunatamente in anni recenti la relazione è divenuta una prassi clinica più largamente frequentata.