Libri di Erik Hollnagel

Il Fram (Functional Resonance Analysis Method), metodo di analisi della risonanza funzionale, intende rappresentare il fatto che talvolta le cose accadono senza cause chiaramente riconosciute. Al contrario di molti altri metodi, come a esempio l’albero delle cause, il Fram soddisfa l’ esigenza di andare dietro "errore umano" e al di là del concetto di fallimento, proprio come un certo numero di incidenti gravi ne hanno accentuato la necessità. Questo modello può essere utilizzato per spiegare eventi specifici, mostrando come le funzioni possono essere accoppiate e in che modo la variabilità delle prestazioni quotidiane a volte può portare a risultati imprevisti e fuori scala - positivi o negativi. Invece di cercare guasti e malfunzionamenti, il Fram spiega i risultati in termini di come le funzioni si accoppiano e come risuona la variabilità delle prestazioni quotidiane. Questo libro presenta un metodo che può essere utilizzato per modellare il funzionamento dei sistemi socio-tecnici complessi e dinamici, per capire perché a volte le cose vanno male, ma anche perché normalmente hanno successo.

La sicurezza, tradizionalmente, è stata definita come la condizione in cui il numero di eventi avversi è il più basso possibile (Safety-I). Da una prospettiva Safety-I, lo scopo della gestione della sicurezza è garantire che il numero di eventi avversi resti il più basso possibile. Questo significa che la gestione della sicurezza deve partire dalle manifestazioni dell'assenza della sicurezza e che, paradossalmente, la sicurezza è misurata contando il numero di casi dove essa fallisce piuttosto che il numero di casi in cui essa ha successo. Ciò inevitabilmente conduce a un approccio reattivo basato sulla risposta a ciò che va male o ciò che è riconosciuto come un rischio, qualcosa che potrebbe andare male. Da una prospettiva Safety-II, invece, la sicurezza è misurata contando il numero di casi in cui le cose vanno bene. Per fare ciò, la gestione della sicurezza non può essere soltanto reattiva, ma deve essere anche proattiva. Questo libro analizza e spiega i principi che stanno dietro entrambi gli approcci e li usa per considerare il passato e il futuro della gestione ella sicurezza.