Mattioli 1885: Quaderni di clinimetria pratica

“Nel management delle malattie reumatiche croniche, infiammatorie e non, la terapia iniettiva intra-articolare e periarticolare gioca un ruolo importante. Le sostanze utilizzate in questo tipo di metodica sono molteplici: corticosteroidi, acido ialuronico, Platlet Rich Plasma o fattori di crescita e molto numerosi sono gli studi presenti in letteratura dedicati a tale ambito. Le iniezioni intra-articolari rappresentano ormai una strategia terapeutica piuttosto utilizzata e supportata dalle principali linee guida internazionali.” (Dalla Prefazione)

Ha senso, nel 3° millennio ormai inoltrato, proporre un manuale di semeiotica clinica reumatologica? Negli ultimi due decenni la medicina si è avvalsa sempre più della tecnologia e i vantaggi che le sue applicazioni offrono a pazienti, clinici e ricercatori sono tutti ben evidenti. La Reumatologia non è rimasta impermeabile a questo nuovo corso, vedendo crescere in modo esponenziale il ruolo assunto dalla diagnostica per immagini. Chi ha vissuto la Reumatologia ai suoi albori si è adoperato per conferire alla disciplina autonomia accademica e nosografica dotandola, tra le altre cose, di un solido impianto clinico-semeiologico a supportare la convinzione che la Reumatologia sia una disciplina eminentemente clinica. Di questo lascito siamo debitori nei confronti di chi ci ha preceduto. Le nuove metodiche di imaging come l'ecografia e la risonanza magnetica (per citare le più diffuse) hanno aperto nuovi orizzonti su scenari prima sconosciuti o solo parzialmente esplorati e costretto le nuove generazioni di clinici ad una seria e critica revisione del loro patrimonio culturale in ambito clinico-semeiologico. In questo nuovo scenario alcune nozioni e pratiche semeiologiche storicamente sedimentate nel corso degli anni sono, oggi, da ritenersi troppo imprecise, se non addirittura superflue o desuete.

Ha senso, nel 3° millennio ormai inoltrato, proporre un manuale di semeiotica clinica reumatologica? Negli ultimi due decenni la medicina si è avvalsa sempre più della tecnologia e i vantaggi che le sue applicazioni offrono a pazienti, clinici e ricercatori sono tutti ben evidenti. La Reumatologia non è rimasta impermeabile a questo nuovo corso, vedendo crescere in modo esponenziale il ruolo assunto dalla diagnostica per immagini. Chi ha vissuto la Reumatologia ai suoi albori si è adoperato per conferire alla disciplina autonomia accademica e nosografica dotandola, tra le altre cose, di un solido impianto clinico-semeiologico a supportare la convinzione che la Reumatologia sia una disciplina eminentemente clinica. Di questo lascito siamo debitori nei confronti di chi ci ha preceduto. Le nuove metodiche di imaging come l'ecografia e la risonanza magnetica (per citare le più diffuse) hanno aperto nuovi orizzonti su scenari prima sconosciuti o solo parzialmente esplorati e costretto le nuove generazioni di clinici ad una seria e critica revisione del loro patrimonio culturale in ambito clinico-semeiologico. In questo nuovo scenario alcune nozioni e pratiche semeiologiche storicamente sedimentate nel corso degli anni sono, oggi, da ritenersi troppo imprecise, se non addirittura superflue o desuete.

"Ha senso, nel 3° millennio ormai inoltrato, proporre un manuale di semeiotica clinica reumatologica? Negli ultimi due decenni la medicina si è avvalsa sempre più della tecnologia e i vantaggi che le sue applicazioni offrono a pazienti, clinici e ricercatori sono tutti ben evidenti. La Reumatologia non è rimasta impermeabile a questo nuovo corso, vedendo crescere in modo esponenziale il ruolo assunto dalla diagnostica per immagini. Chi ha vissuto la Reumatologia ai suoi albori si è adoperato per conferire alla disciplina autonomia accademica e nosografica dotandola, tra le altre cose, di un solido impianto clinico-semeiologico a supportare la convinzione che la Reumatologia sia una disciplina eminentemente clinica. Di questo lascito siamo debitori nei confronti di chi ci ha preceduto. Le nuove metodiche di imaging come l'ecografia e la risonanza magnetica (per citare le più diffuse) hanno aperto nuovi orizzonti su scenari prima sconosciuti o solo parzialmente esplorati e costretto le nuove generazioni di clinici ad una seria e critica revisione del loro patrimonio culturale in ambito clinico-semeiologico. In questo nuovo scenario alcune nozioni e pratiche semeiologiche storicamente sedimentate nel corso degli anni sono, oggi, da ritenersi troppo imprecise, se non addirittura superflue o desuete. Tuttavia, percepire il ruolo emergente della tecnologia come una sorta di processo di "rottamazione" della clinica è un modo riduttivo di affrontare la questione."

I Casi Clinici presentati in queste pagine sono rivolti prevalentemente ai medici specialisti in Reumatologia, agli specializzandi, agli studenti del corso di Medicina ed ai medici di Medicina Generale. Essi costituiscono un vero e proprio programma educazionale strutturato attraverso lo svolgimento di problematiche cliniche che consentono un'autoformazione rapida e facile da ricordare. I principali argomenti trattati nella diagnostica clinica e strumentale e nella diagnostica differenziale comprendono le seguenti condizioni: Artrite reumatoide; Artrite psoriasica; Spondilite anchilosante; Enteroartrite; Condrocalcinosi; Sindrome del dente incoronato; Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa; Artropatia gottosa; Artrosi; Osteoartrite erosiva delle mani; Sindrome di Sjogren primaria; Patologia neoplastica delle ghiandole salivari; Vasculite di Churg-Strauss; Lupus eritematoso sistemico; Granulomatosi di Wegener; Sindrome di Hammer; Porpora di Henoch-Schonlein; Osteoporosi; Fratture vertebrali benigne; Fratture vertebrali maligne; Neoplasie ossee benigne; Neoplasie ossee maligne e metastatiche; Osteomieliti; Sacroileiti infettive; Osteopatie post-attiniche; Spondilodisciti infettive; Osteocondrite vertebrale (lesione di Modic); Malattie ossee congenite; Manifestazioni scheletriche in corso di emopatie; Malattie ossee sistemiche primitive; Algoneurodistrofia; Osteoporosi transitoria; Osteonecrosi asettica.

"L'artrite psoriasica, come le altre spondiloentesoartriti, può interessare la membrana sinoviale, le cartilagini articolari e l'inserzione ossea dei tendini e dei legamenti, sia dello scheletro appendicolare che di quello assiale. Le articolazioni più colpite sono le interfalan-gee distali (IFD), le interfalangee prossimali (IFP), le metacarpofalangee (MCF) e le metatarsofalangee (MTF), seguite dal ginocchio e dalla caviglia. Nello scheletro assiale sono prevalenti le alterazioni sacroiliache e vertebrali. La diagnosi di artrite psoriasica si basa sul riconoscimento di una o più delle molteplici manifestazioni cliniche in pazienti con psoriasi o familiarità per questa malattia cutanea, tenendo presente che non sempre tali manifestazioni e la psoriasi sono facilmente evidenziabili. Esistono numerosi criteri classificativi per l'artrite psoriasica, ma i criteri CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) rappresentano l'attuale "gold standard". Le diverse tecniche di imaging possono svolgere un ruolo determinante, non solo nella diagnosi precoce, ma anche nella valutazione dello stato di attività e severità di malattia, nella valutazione della risposta al trattamento e della progressione del danno anatomico. L'ampia possibilità di scelta fra le numerose tecniche di indagine rende più agevole l'iter diagnostico ed il monitoraggio dell'artrite psoriasica, ma può comportare errori dai quali derivano conseguenze di non trascurabile rilievo." (Dalla Prefazione)

La risonanza magnetica fornisce un contributo decisivo nella valutazione dell'impegno assiale in corso di spondiloentesoartriti. In particolare, gioca un ruolo fondamentale, sia nella diagnosi precoce, in fase pre-radiologica, che nella valutazione dell'attività di malattia, nella risposta al trattamento e nella quantificazione del danno strutturale. Un corretto impiego di tale metodica comporta la necessità di un'ampia base di conoscenze di tipo multidisciplinare ed una collaborazione stretta fra radiologo e reumatologo, ciò per non incorrere in errori dai quali derivano conseguenze di non trascurabile rilievo (inutile esposizione a radiazioni ionizzanti, ritardata diagnosi, incremento di spesa sanitaria, ecc). Il futuro sarà, con ogni probabilità, segnato dall'impiego estensivo di tale tecnica di imaging che ha già dimostrato le sue potenzialità. Tuttavia, per poter diventare il punto di riferimento dell'imaging nello studio del coinvolgimento assiale delle spondiloentesoartriti, la risonanza magnetica dovrà essere standardizzata, analogamente alla radiologia convenzionale. I tempi di sviluppo potrebbero essere relativamente brevi, dal momento che gruppi di studio internazionali sono già al lavoro in questo campo allo scopo di renderla riproducibile e facilmente interpretabile. La monografia espone nel dettaglio la semeiotica delle lesioni elementari acute e croniche in risonanza magnetica, sia a livello delle articolazioni sacroiliache che del rachide...

La misura della qualità della vita in reumatologia è considerata elemento di importanza strategica, non solo in ambito valutativo, ma anche in chiave prognostica. Il riconoscimento della capacità di autopercezione degli effetti degli interventi di assistenza sanitaria e dell'impatto della malattia cronica sullo stato di salute ha favorito lo sviluppo di sistemi di valutazione soggettiva dell'esito, denominati Patient-Reported Outcomes (PROs), che hanno trovato un crescente impiego in questo ambito. Numerose evidenze hanno dimostrato un elevato grado di affidabilità e di validità di tali strumenti in merito all'identificazione dei bisogni dei pazienti, nello stabilire le priorità degli interventi terapeutici e riabilitativi e nella pianificazione strategica degli interventi sanitari.

Le vasculiti comprendono un gruppo eterogeneo di entità patologiche tra loro accomunate da un'infiammazione della parete di vasi arteriosi e/o venosi, di calibro diverso ed in qualsiasi distretto corporeo. Le modificazioni della parete vasale che ne derivano possono alterarne l'integrità anatomica e determinare stenosi del lume, dilatazioni aneurismatiche modificazioni del flusso e quindi ischemia e/o emorragia di aree più o meno vaste dei parenchimi interessati. Si riconoscono vasculiti primitive, nelle quali l'impegno flogistico vasale è la manifestazione principale di malattia e vasculiti secondarie, che rappresentano una delle manifestazioni di altre patologie come infezioni, connettiviti, neoplasie o l'effetto indesiderato di sostanze tossiche e/o farmaci.

Sebbene la diagnosi di artrite reumatoide si basi principalmente sulle manifestazioni cliniche, la rapida evoluzione della moderna diagnostica per immagini ha consentito di ottenere preziosi e, spesso, insostituibili informazioni semeiologiche, indispensabili per un migliore e più approfondito inquadramento clinico del paziente. Le diverse tecniche di imaging possono svolgere un ruolo determinante nella diagnosi, nella documentazione delle lesioni anatomiche elementari (sede, natura, entità ed estensione), nel monitoraggio della progressione della malattia e nella valutazione della risposta al trattamento.

La capillaroscopia rappresenta una metodica d'indagine "non invasiva" di indiscusso valore nel riconoscimento delle anomalie morfologiche e funzionali del microcircolo. Il suo impiego risale agli inizi del XX secolo, ma è solo negli anni '70 che raggiunge una collocazione precisa in ambito reumatologico con gli studi di Hildegard Maricq. Da allora, le applicazioni della capillaroscopia si sono progressivamente estese, fino a costituire un esame irrinunciabile nei pazienti con fenomeno di Raynaud e a rivestire un ruolo di primissimo piano nell'approccio diagnostico e prognostico della sclerosi sistemica. In Italia, la capillaroscopia rientra tra le metodiche che sono oggetto di apprendimento obbligatorio per tutti gli iscritti alla Scuola di Specializzazione in Reumatologia ed il training capillaroscopico è costantemente promosso nell'ambito dei progetti di formazione supportati dall' European League Against Rheumatism (EULAR). Le future applicazioni della capillaroscopia nel campo della ricerca clinica sembrano essere promettenti. Sarà possibile monitorare l'effetto di specifiche terapie vasoattive o immunosoppressive a livello dei capillari periungueali nel contesto di appositi trial, con l'intento di sviluppare nuovi trattamenti "mirati" alla prevenzione del danno capillare.